图 1 心肌桥患者检查评估流程
三
临床表现、分级与诊断
1、临床表现
其临床表现差异很大。根据病变严重程度的不同，MB 可以引起不同的临床症状。
表浅型心肌桥一般无明显症状。
纵深型心肌桥由于其压迫影响了冠脉舒张期供血，可能出现体力活动时心肌缺血症状，如伴有严重的动脉粥样硬化性狭窄或血管痉挛时，症状会更加明显。因此，心肌桥患者既可以表现为稳定心绞痛、变异性心绞痛，或者与心肌桥压缩相关的急性冠脉综合征；也可以表现为在心肌桥的基础上发生冠脉痉挛、血栓形成或冠脉夹层等引起的急性冠脉综合征。
另外，心肌桥也可表现为心律失常，如室性或室上性期前收缩、室上性或室性心动过速或房室传导阻滞等。
严重时可发生心原性休克，甚至猝死。
表浅型心肌桥一般无明显症状。
纵深型心肌桥由于其压迫影响了冠脉舒张期供血，可能出现体力活动时心肌缺血症状，如伴有严重的动脉粥样硬化性狭窄或血管痉挛时，症状会更加明显。因此，心肌桥患者既可以表现为稳定心绞痛、变异性心绞痛，或者与心肌桥压缩相关的急性冠脉综合征；也可以表现为在心肌桥的基础上发生冠脉痉挛、血栓形成或冠脉夹层等引起的急性冠脉综合征。
另外，心肌桥也可表现为心律失常，如室性或室上性期前收缩、室上性或室性心动过速或房室传导阻滞等。
严重时可发生心原性休克，甚至猝死。
2、分级
根据前降支收缩期压缩的严重程度可以将心肌桥分为：
Ⅰ 级，压缩程度 < 50%
Ⅱ 级，压缩程度 50%～75%
Ⅲ 级，压缩程度 > 75%。
Ⅰ 级，压缩程度 < 50%
Ⅱ 级，压缩程度 50%～75%
Ⅲ 级，压缩程度 > 75%。
3、诊断
MB 的诊断没有金标准，目前，不同的临床检查都存在局限性，存在包括可用性低、造影剂暴露和辐射暴露的问题。
四
治疗策略
治疗有症状的 MB 患者存在不同的治疗策略。治疗流程图见图 2。
图 2 心肌桥患者治疗流程
图 3 心肌桥的 Schwarz 分类
1、药物治疗
β 受体阻滞剂是治疗有症状 MB 患者的一线药物，包括比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等。
（1）比索洛尔
高选择性 β1 受体阻断剂，对心脏的选择性作用强，是普萘洛尔的 4 倍，为美托洛尔的 5～10 倍。
高选择性 β1 受体阻断剂，对心脏的选择性作用强，是普萘洛尔的 4 倍，为美托洛尔的 5～10 倍。
用法用量：片剂/口服，用于有症状 MB，成人每次 5～20 mg，1 次/日，大多数患者每日口服 10 mg 即可。
用法用量：片剂/口服，用于有症状 MB，成人每次 5～20 mg，1 次/日，大多数患者每日口服 10 mg 即可。
（2）美托洛尔
选择性 β1 受体阻断剂，对心脏有较大的选择性作用，在较大剂量时对血管及支气管平滑肌也有作用；也可减慢房室传导，使窦性心率减慢。
选择性 β1 受体阻断剂，对心脏有较大的选择性作用，在较大剂量时对血管及支气管平滑肌也有作用；也可减慢房室传导，使窦性心率减慢。
用法用量：片剂/缓释片/口服，用于有症状 MB，片剂：成人剂量为初始 100 mg/d，维持量 100～200 mg/d，分早晚 2 次服用，每日最大用量不宜超过 300 mg/d。缓释片：47.5 mg/d，早晨空腹服用最佳，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎服用。
用法用量：片剂/缓释片/口服，用于有症状 MB，片剂：成人剂量为初始 100 mg/d，维持量 100～200 mg/d，分早晚 2 次服用，每日最大用量不宜超过 300 mg/d。缓释片：47.5 mg/d，早晨空腹服用最佳，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎服用。
（3）阿替洛尔
选择性 β1 受体阻断剂。
选择性 β1 受体阻断剂。
用法用量：片剂/口服，用于有症状 MB，成人初始每次 6.25～12.5 mg，2 次/日，可逐渐增量至 50～200 mg。儿童应从小剂量开始使用，0.25～0.5 mg/kg，2 次/日。
用法用量：片剂/口服，用于有症状 MB，成人初始每次 6.25～12.5 mg，2 次/日，可逐渐增量至 50～200 mg。儿童应从小剂量开始使用，0.25～0.5 mg/kg，2 次/日。
2、钙通道阻滞剂
在血流动力学效应方面，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（non-dihydropyridine calcium-channel blockers，CCB）与 β 受体阻滞剂的作用相似，具有负性变时、变力作用，可以用于缓解心肌桥患者的缺血症状。
在血流动力学效应方面，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（non-dihydropyridine calcium-channel blockers，CCB）与 β 受体阻滞剂的作用相似，具有负性变时、变力作用，可以用于缓解心肌桥患者的缺血症状。
对于因活动性支气管痉挛或其他使用 β 受体阻滞剂的禁忌症而不能耐受 β 受体阻滞剂的有症状患者，CCB 可用作 β 受体阻滞剂的替代品。
对于因活动性支气管痉挛或其他使用 β 受体阻滞剂的禁忌症而不能耐受 β 受体阻滞剂的有症状患者，CCB 可用作 β 受体阻滞剂的替代品。
此外，CCB 还可以缓解因心肌桥而诱发的冠脉痉挛。
此外，CCB 还可以缓解因心肌桥而诱发的冠脉痉挛。
可选用的药物包括：地尔硫卓和维拉帕米。
（1）地尔硫卓
可扩张冠状动脉及外周血管；使冠脉血流量升高和血压降低，减轻心脏的工作负荷及减少心脏的耗氧量，解除冠脉痉挛。
可扩张冠状动脉及外周血管；使冠脉血流量升高和血压降低，减轻心脏的工作负荷及减少心脏的耗氧量，解除冠脉痉挛。
用法用量：缓释片/口服，用于有症状 MB，成人口服 90～180 mg/d，每日一次，服药时不能嚼碎，老年人应从低剂量开始服用。
用法用量：缓释片/口服，用于有症状 MB，成人口服 90～180 mg/d，每日一次，服药时不能嚼碎，老年人应从低剂量开始服用。
（2）维拉帕米
可降低心脏去极化速率，减慢传导，扩张外周血管，降低血压，舒张冠状动脉。
可降低心脏去极化速率，减慢传导，扩张外周血管，降低血压，舒张冠状动脉。
用法用量：片剂/缓释片/口服，用于有症状 MB，①片剂：成人每次 40～120 mg，3～4 次/日，；② 缓释片：成人每次 240 mg，1 次/日，服用时不可咀嚼，安全有效剂量不超过 480 mg/d。注射剂/静脉滴注，稀释后缓慢静脉滴注，每次 5 mg，5～10 分钟后可重复，一般 5～10 mg/h，每日剂量不超过 100 mg，老年人起始剂量应较低且宜缓慢静脉给药，至少 3 分钟。
用法用量：片剂/缓释片/口服，用于有症状 MB，①片剂：成人每次 40～120 mg，3～4 次/日，；② 缓释片：成人每次 240 mg，1 次/日，服用时不可咀嚼，安全有效剂量不超过 480 mg/d。注射剂/静脉滴注，稀释后缓慢静脉滴注，每次 5 mg，5～10 分钟后可重复，一般 5～10 mg/h，每日剂量不超过 100 mg，老年人起始剂量应较低且宜缓慢静脉给药，至少 3 分钟。
（3）硝苯地平
能松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，扩张周围小动脉。
能松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，扩张周围小动脉。
用法用量：控释片剂/口服，用于有症状 MB，成人每次 5～10 mg，3 次/日，急用时可舌下含服，肝功能损害的患者用药需减少剂量并严密监控。
用法用量：控释片剂/口服，用于有症状 MB，成人每次 5～10 mg，3 次/日，急用时可舌下含服，肝功能损害的患者用药需减少剂量并严密监控。
3、伊伐布雷定
研究建议将伊伐布雷定作为无法耐受 β 受体阻滞剂、CCB、低剂量 β 受体阻滞剂联合 CCB 治疗的有症状患者的二线药物，或者药物已经使用最大剂量仍不能有效控制心率的患者。
研究建议将伊伐布雷定作为无法耐受 β 受体阻滞剂、CCB、低剂量 β 受体阻滞剂联合 CCB 治疗的有症状患者的二线药物，或者药物已经使用最大剂量仍不能有效控制心率的患者。
用法用量：片剂/口服，用于有症状 MB，早、晚进餐时服用。成人推荐起始剂量为 5 mg，2 次/日，治疗 2 周后，如果患者的静息心率持续高于 60 次/min，将剂量增加至 7.5 mg，2 次/日；如果患者的静息心率持续低于 50 次/min 或出现与心动过缓有关的症状（如头晕、疲劳或低血压），应将剂量下调至 2.5 mg，2 次/日；如果患者的心率在 50 和 60 次/min 之间：应维持 5 mg，2 次/日。
用法用量：片剂/口服，用于有症状 MB，早、晚进餐时服用。成人推荐起始剂量为 5 mg，2 次/日，治疗 2 周后，如果患者的静息心率持续高于 60 次/min，将剂量增加至 7.5 mg，2 次/日；如果患者的静息心率持续低于 50 次/min 或出现与心动过缓有关的症状（如头晕、疲劳或低血压），应将剂量下调至 2.5 mg，2 次/日；如果患者的心率在 50 和 60 次/min 之间：应维持 5 mg，2 次/日。
4、抗血小板治疗
对于单纯的心肌桥是否常规服用抗血小板药物或降血脂药物，目前尚无相关证据。当存在亚临床动脉粥样硬化时，应考虑对 MB 患者使用抗血小板治疗。
5、严禁使用硝酸盐！
硝酸酯类药物使交感神经兴奋性增高、心率加快、心脏收缩力增强，从而加重心脏收缩期心肌桥对冠脉的压迫。另外，硝酸酯类药物使心肌桥附近的冠脉分支扩张，形成逆向血流，导致缺血症状加重，会使 MB 中的冠状动脉受压恶化。
6、手术及介入治疗
对于 单纯前降支心肌桥患者，临床上频繁发作心绞痛且症状重（CCS 分级 ≥ 3 级心绞痛），药物治疗不能缓解者，外科手术治疗是有效的方法。有症状 MB 的手术干预包括切开松解术/动脉上肌切开术和 CABG。
一般来说不推荐对药物治疗无效患者进行支架植入术，优先进行手术治疗，但是如果患者不适宜进行手术治疗时，可以考虑支架植入术。
治疗策略总结
1、如果是偶然发现的、并且各项检查没有心肌缺血证据的心肌桥患者，可不接受任何干预。
2、对于有心肌缺血证据的心肌桥患者，首选药物治疗，包括 β 受体阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，也可联合使用伊伐布雷定。避免使用硝酸酯类药物。
3、大多数有症状的患者对 β 受体阻滞剂治疗有反应。
4、不推荐介入支架治疗作为心肌桥的常规治疗手段。
5、对于存在明确心肌缺血证据的心肌桥患者，如果药物治疗效果不佳，可以考虑经皮血运重建或手术干预。
6、手术通过心肌桥松解术或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗，以恢复病变冠脉远端的血流供应，从而减轻患者的胸痛症状和改善生活质量。
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